今日は、私的に地域医療連携推進法人について考えてみることにしました。
7～8年前だったと思いますが、医療商社に居た頃に一度、真剣に検討したことがありました。
ここにきて、東広島市などを視察して医療崩壊が近い事を知り、もう一度考える時期に来ていると思いました。
内閣総理大臣の発言
第２次安倍内閣時代のダボス会議で世界経済フォーラム年次会議冒頭演説『新しい日本から、新しいビジョン』で登壇した安倍首相が以下のように述べられました。
医療を、産業として育てます。
首相官邸: 世界経済フォーラム年次会議冒頭演説
日本が最先端を行く再生医療では、細胞を、民間の工場で生み出すことが可能になります。
日本では、久しく「不可能だ!」と言われてきたことです。
40年以上続いてきた、コメの減反を廃止します。民間企業が障壁なく農業に参入し、作りたい作物を、需給の人為的コントロール抜きに作れる時代がやってきます。
日本では、久しく「不可能だ!」と言われてきたことです。
これらはみな、昨年の秋、現に、決定したことです。
加えて、昨日の朝私は、日本にも、Mayo Clinicのような、ホールディング・カンパニー型の大規模医療法人ができてしかるべきだから、制度を改めるようにと、追加の指示をしました。
医療を産業として育成する件については、前年発表された日本再興戦略の中でも述べられている通りです。
注目すべきは『日本にも、Mayo Clinicのような、ホールディング・カンパニー型の大規模医療法人ができてしかるべきだから、制度を改めるようにと、追加の指示』という部分です。
メイヨークリニックといえば大規模民間病院グループですが、それを模した物を日本にも設置しようという意気込みを世界に発信した事になります。
[Link] 首相官邸: 平成26年1月22日 世界経済フォーラム年次会議冒頭演説～新しい日本から、新しいビジョン～, 総理の演説・記者会見など
[Link] 首相官邸: 日本再興戦略 平成25年6月14日
当時の私の講演資料
だいぶ前になりますが、2014年頃に作成した講演資料です。
当時は"Integrated Healthcare Network"(IHN)という言葉を使っていました。和訳すると統合型医療ネットワークという感じでしょう。
同じ頃に"Integrated Resort"(IR)、統合型リゾートの担当もしていました。こちらはカジノを含む国際的リゾート拠点化事業でした。私はヘルスケアを活用した誘客について担当し、関西空港の近くで何度か講演もさせて頂きました。
いずれの『統合型』も核となる事業があるものの、細かいものも含めて周辺の事業があってこそのシナジーを期待しており、単体事業での損得だけでは考えていないという点で共通します。
IRではカジノが核となる事業ですが、IHNでは急性期医療機関が核となる事が多いようです。
医業収入として大きいという特性もありますが、地域性や侵襲性という面も重要視されると考えます。急性期疾患で、わざわざ数百キロ先まで治療を受けに行く人は少ないと思いますので、地域医療連携の中で急性期が核となる事は必然であると考えられます。
スライドの中で例示したピッツバーグやメイヨークリニックは当時、色々と調査していました。
大阪大学医学部の教授がピッツバーグ留学経験者であったのでお話を聞きに行った覚えがあります。
メイヨークリニックは実際に、自分の足で現地を訪れてお話を聞きました。
下の写真は当時撮影させて頂いたものです。院内にはミュージアムのようなコーナーがあり、メイヨー家の歴史などが紹介されていました。
多角経営容認時代
大雑把に言うと、昔の医療は利益を残して資産を増やす事が難しいものでした。
多角経営にも消極的な制度でした。特に開業医と呼ばれる先生方は、多角化には高いハードルがありました。
第五次医療法改正で医療法人の会計が見直され、分院を開設したり、介護事業に手を伸ばしたりする先生が増えました。
もちろん、診療が金銭に引っ張られるような利益相反は排除されているため医薬分業などは続いています。
シームレス化
医療法人が多角経営することのメリットは、シームレス化という面で現れてきます。
医薬分業が続くので外来診療と処方薬受取は同じ場所ではできない、カルテが共有できないという残念な面が残りますが、医療と介護のシームレス化などは進んできています。
例えば医療機関による健康増進施設の運営。
ケガをして診療を受け、健康保険を使ってリハビリを受けるという所まではよくある事です。
その先、治療が一段落し社会復帰した後も、ケガをしないための運動の継続が求められますが『運動しましょう』と言われてもどうしたら良いかわからないこともあります。
医療機関が運営する健康増進施設では、例えば外来診療にも携わる理学療法士がインストラクターを務めていて、患者さんであったときの状態を知った上で、民業としての健康増進のアドバイスをしてくれるといったシームレスが生まれます。
病院と介護施設を行ったり来たりする患者さんも、同じ医療法人の中で動くと情報連携がスムースであったり、早期退院ができたりするメリットが期待できます。
医療崩壊回避のための連携
１つの医療法人が多角経営するには資金や人材の面で限界があります。
特に病院については病床規制があるため、簡単に病床数を増減させる事もできませんし、医師の確保も容易ではありません。
さらに人口減少時代に突入しており、高齢者が増えているからといって病床規模を拡大することは得策ではない場合が多いです。
人口減少や高齢化率上昇が著しい地域では、医療機関の廃業が迫っている地域もあります。
医療はお金で計算すべきでは無いのは承知の上ですが、急性期患者が少なく手術や処置が少なければ、外科医を雇ってもフルタイムで働くほどの仕事が無く、必然的に外科部門は不採算となってしまいます。
若い医師がや看護師が集まらないという人材問題は、地方へ行けば行くほど深刻です。
そこで検討されるのが、地域の医療法人同士での連携です。
業務提携とは異なるアライアンス
企業対企業の業務提携では、配送トラックをシェアしたり、製造を相互に委託し合い集約化するなど、実業面での協力が多く見られます。
地域医療連携推進法人では、実業面で相互にリソースを出し合ったり、カバーし合ったりすることは少ないです。
Ａ病院の手術室でＢ病院の外科チームが手術するといった事はないです。
Ｃ病院の事務員がＤ病院へ行って医事計算をして帰って来るとか、Ｅ病院のコンビニをＦ病院が経営するという事もないです。
共同調達のような受入のシェアはあります。
おそらく、当面の連携の組み方は、地域での棲み分けになるのではないかと思います。
競合しない協業
これまでは各施設が単体で診療科などを選択してきました。
これからは、対象となる患者も減るので地域で必要なボリュームを試算した上で、どの医療機関がそれを担うのか検討する時期に入っています。
例えば、消化器系の患者が1日3千人の外来診療を受けているとします。
医師1人あたり30人とすると100人の消化器系の医師が必要になります。
消化器系の患者には、処置が必要になる事があります。それは内視鏡でできるものと、外科的にすべきものがあります。
大別すると外来診察、内科的処置（手術）、外科的処置（手術）の３つに分かれることになります。
これらを１つの医療機関に集約する方法もありますが、外来診察は診療所、処置は病院と分けてしまう事も考えれます。医業経営と患者の利便性の両面から、地域で話し合う事になると思います。
不採算医療の継続
周産期や小児医療を担う医療機関は年々減っています。
当社が所在するエリアでは、ここ２年程で産婦人科医院が激減し、年間1,000人分の出生の場が消滅しました。
小児は１人あたりの診療の手間が多い割に、使用する薬剤等は少なく、手間と収入のアンバランスがあります。
こうした周産期や小児の医療について、地域で維持していくための取組として、アライアンスに参加するどこかの医療機関が代表して担うという取り組みがあります。
不採算を押し付けるのではなく、行政からの補助金や地域の基金などを使って補填し、診療体制が維持できる仕組みとしていくことも地域医療連携推進法人の役割です。
海外では保健と保険も担う
アメリカの例を見ると、アライアンスでは予防を含めた保健や公衆衛生の分野も担っています。
糖尿病の治療に用いられる血糖測定やインスリンについては患者の自己負担割合が日本に比べてはるかに大きいようですが、糖尿病にならないための無償プログラムが多数あります。
その裏には医療保険があるため、アライアンスは予防にコミットメントしています。
日本の国民皆保険制度と違い米国では民間保険が大きなシェアを占めます。
メディケア・メディケイドという公的保険もありますが、受けられる医療サービスが限定的です。
この民間保険を、地域の医療法人で運営している場合、保険が使われなければ法人の支出は減ります。
保険が使われれば保険事業から支出があり、医療事業には収入が発生しますが、医療事業には原価がかかりますので利益率の良い事業とは言えません。
病気になってから治すのでは法人全体の利益が低下するので、病気にさせないための取り組みを医療従事者が率先して実践する仕組みが、必然的に動いているのが米国の事例です。
日本でも地域限定保険？
日本の社会保障制度は全国版であり、現役世代の多くが加入する協会けんぽや企業立保険は、地域とはかかわりがありません。
一方で引退後に加入する国民健康保険や後期高齢者医療制度は自治体が保険者となりますので、地域と関わります。
この仕組みを変えて、生まれてから死ぬまで、地域の保険に加入する事になれば、地域が一丸となって予防に取組むことができると考えられます。
現状では医療・保健・福祉は別法人、別人格です。
仮想：人口千人の島で患者ゼロになれば
もし、人口が1,000人程の離島で、開業医が１人だけ居て、その先生が予防に熱心で島民も相応の努力をするとどうなるでしょう。
島からは病人が居なくなります（少し極端ですが）。
外来に来る人は居なくなり、降圧剤や湿布薬も処方されなくなります。
重い病気の人については、島では診療できないので本土へ行ってしまいます。
開業医の収入源は外来診療、しかし患者が来なければ収入はゼロになります。
収入が無ければ、収入のある所へ行くしかないので島を離れることになります。
唯一の診療所が無くなれば無医地区となってしまいます。
無医地区というだけでも不安が広がりますが、主導する医師が居なくなれば予防への取り組みも薄らぎ、病人が発生してしまうでしょう。
いまの社会保障制度で考えると、多くの医療従事者が予防の重要性を理解していても、予防を啓発するための原動力を持っていない事になります。
保険事業とのアライアンス
30年後の地域の様子を想像すると、団塊ジュニア世代が75歳を迎え、団塊世代は100歳を超えています。
そして65歳未満の人口比は劇的に低くなります。
病気になった人を診るにも医療従事者は足りず、あまり医療従事者を増やしても給与を払えなくなるので、おそらく資格取得の人数制限もかかると思います。
ちょっとした病気では、外来の順番待ちは３日、救急車に乗って行けばすぐに診てもらえるが特別加算が10万円という事にも驚かない2050年だと思います。
保険に加入していても保険を使う機会が少なくなってしまうのであれば、保険加入者の不満は大きくなります。
保険を使わなくて済むようにすれば、保険への不満は軽減されます。
そこで、地域医療連携推進法人とのアライアンスが生まれるのではないかと考えます。
例えば、アライアンスに参加する医療機関に支払われる保険金が年100億円だったとします。
保険者は毎年100億円をアライアンスに支払う契約をします。
医療費がどれだけかかっても100億円、患者が少なくても100億円であれば、アライアンスとしては予防にコミットメントする原動力が生まれます。
地域住民にとっても、受診機会を得るためのハードルが高いのであれば、そもそも受診機会が発生しない方が良いですし、健康で居られる事は悪い事ではないと思います。
具体的な方策
保険制度を変えることは容易ではありませんが、地域で新たな健康保険組合を作ることはできると思います。
仮称『阪神地域健康保険組合』をつくり、地域の企業には協会けんぽから組合に鞍替えしてもらいます。この活動は大変だと思います。
組合には自治体も参加し、自治体が運営する国民健康保険事業も組合に委託します。
乳児医療費の補助制度やインフルエンザワクチン接種助成制度などすべての事業管理を組合に委託します。
地域で最強のワンストップ窓口をつくります。
組合は、医療アライアンス（地域医療連携推進法人）にも参加します。
アライアンス先であれば、健康診査は無料、予防のためのプログラムも無料で受けられるサービスを提供します。
中学校３年間のうち１回は健診を受けるような社会になれば、生活習慣病の予防にも役立つデータが集まると思います。
アライアンスに参加する医療機関が増えれば、地域の企業等はこの健康保険組合に加入しない理由が少なくなると思います。
いくつかの規制緩和や法改正が必要ですが、今ある保険制度を崩すのではなく、現行制度で認められている企業立保険のような健康保険組合を地域で興し、サービスを充実させて加入者を募るので、大きな問題はないと思います。
広域診療網と病床確保
小児や周産期に限らず、重度の熱傷や放射線被ばくなど頻繁には患者は発生しないが、ひとたび発生すれば高度な専門医療を必要とする疾患は多種多様です。
これまでは概ね半径20km以内で確保されていた医療も、人口減少の深刻化で倍々と広がっていく事が予想されます。
既に岩手県の沿岸部や石川県の輪島などでは類似の事象が発生しており、県の医学部附属病院まで救急車であっても２～３時間は走らせないと診療が受けられない疾患があります。
まったくの私案ではありますが、遠く離れた診療機能を通年で買い取るような地域アライアンスも必要であると考えます。
例えば熱傷治療チームの維持費が年３千万円だとします。
50km先にあるエリアがこのチームを500万円でシェアに参加すれば、維持費は500万円軽減しますし、患者が来る可能性が僅かでも上昇するため稼働率向上も期待できます。
50km先にあるエリアでは、重度の熱傷が発生した場合には受入可否の交渉をすることなく、搬送の一報を入れてすぐに救急車を走らせることでデッドタイムを最短化する事ができます。
実際、医療過疎地では搬送時間中に治療のゴールデンタイムを逸してしまう事があるため、コンタクトに掛ける時間は最短化が望まれています。
大規模センター化
患者数が多い心臓血管系の手術も集約化が想定されます。
これまで500床規模の病院の100床を使って行っていた心臓血管系の手術が、1,000床規模の病院の全病床を使って行うような集約化が進むと考えられます。
心臓血管系は急性心筋梗塞のように時間との闘いになる事が少なく無く、CT→血管造影→手術と進むにしても医療機関は重厚長大な設備を保有している必要があり、救急が重なれば順番待ちが生じてしまい診療が遅れる事も懸念されます。
その解決策の１つとして集約化があります。
10軒を1軒にまとめる事で、CTやアンギオの順番待ちの可能性は減らせられますし、これら放射線機器を心臓血管系に特化した装置で揃える事ができます。
スタッフも専門性を持った人材を集めることができ、診療レベルの向上が期待できます。
COVID-19の教訓で、院内感染で診療機能が完全ダウンという事を想定し１軒に全部を集約することはないと思いますが、考え方としては集約化に進むと思われます。
アライアンス間のシェアリング
航空会社のアライアンスでは『コードシェア』という方法で、持っていない路線を確保したり、不採算な時間帯でも旅客機を飛ばしたりしています。
あくまでコードシェアとすることで、その路線に係る資産は持たない、連携先と競合しないという事を明確にします。
アメリカの航空会社が羽田⇔伊丹間に路線を持ってしまうと、伊丹空港にもスタッフを置く必要がありますし、JALやANAと競合していかなければなりません。
同様に、医療の地域アライアンス間でもコードシェアのような事が起こり得ると思います。
特殊な装置を用いる検査や治療は、例えば人口100万人に1台あれば足りるとすれば、複数のアライアンスの対象人口の総計に匹敵してしまうので、それぞれが資産を持つよりも、お隣の設備を借りる方が合理的です。
医療の特性に『地域性』というものがあり、大病院でもおおよそ７割は半径20km程度の地元から来ている患者です。
特殊な診療のために他地域へ患者を出したとしても、その他の大多数は地元の医療機関を受診しますので、経営上の脅威というよりは、経営の合理化の方が大きいと考えられます。
療養住環境
医療提供体制が個別のものから地域全体のものに変わると、地域住民の生活にも変化が生まれると思います。
それまで入院による療養が当然だと思ってきたことが、外来診療や訪問診療、遠隔診療などが充実することで自宅で過ごす人も増えると思います。
医療が予防にコミットメントしづらかった事と同様に、病院での治療を終えた後の自宅等での療養について、住環境まで踏み込んでケアする仕組みはありません。
しかし、地域における医療・保健・福祉のシームレス化が進めば療養住環境にも医療・医学の知見が入る事になります。
地元のリフォーム業者等に対しアライアンスが研修を行ったり、何らかの認証制度を設けたりすることが考えられます。
賃貸住宅等でも医療アライアンスとの結びつきが強まり、リハビリ中の人でも暮らしやすい賃貸住宅のあっせんなどにより、人口減少・高齢化の中でも不動産経営が継続できるようになるかもしれません。
地域の７割は医療アライアンスに関係
療養住環境だけでなく、あらゆる事業で地域医療アライアンスとのかかわりが生まれると考えます。
宅配事業者などでは宅配便だけでなく食事や薬の配送、ときには患者自身を運ぶかもしれません。
自転車屋さんが車椅子の修理に出張し、家電屋さんが医療機器のレンタルをするかもしれません。
超高齢社会を考えた時、あらゆる産業に比して医療が占める割合が大きくなることから、医療産業に関わらずに事業を営む業種は少なくなると思います。
地域医療アライアンスが定着すれば、そこから発生する仕事に携わる人が地域の生産年齢人口の７割を超えることもあり得るのではないかと思います。
しぼむ総事業費
高齢者が増えることでヘルスケア関連の市場規模は増大化しますが、いつかは負担しきれなくなり破綻します。
破綻させないためにサービスが削られ、単価は下がっていくことが予想されます。
医療の場合、あまり単価を下げると質が悪くなり健康被害も懸念されますので、おそらくサービス利用の機会が限定されると思います。
単価は維持されても利用機会が減れば、トータルでの費用は減る事が予想されます。
まずは生産年齢人口の相対比・絶対数ともに減るため拠出する側がスタックします。
加えて、高齢者人口が減少に傾く事で、総事業費はみるみる減っていくと考えられます。
その中でもビジネスが継続できるようにするためには、総事業費の減少に耐えうるビジネスモデルが必要になります。
コンビニでは無人店舗が増加します。開店準備のための人材育成は不要となり、撤退するときも人員整理は不要になります。
撤退リスクが減るので、出店のチャレンジがしやすくなり、コンビニは適材適所に存在し、適さない場所には残らないでしょう。
ヘルスケア周辺ビジネスも、こうした柔軟性あるビジネスモデルを描くようになると思います。
医療サービスで移住
社会人生活が40年、引退後は20年くらいで人生を終えるという20世紀の形は変わりつつあります。
仕事を辞めるのが70歳となれば、高卒なら50年以上も働くことになります。
そこから100歳まで生きられるようになれば引退後30年、その頃にはわが子が70歳以上になっています。
健康で長生きができる社会になると、高齢者になってからの生活に軸を置いた『住みやすさ』が評価されるようになります。
予防が充実していて病気にならずに老衰で亡くなる方が多いというのが、地域のPRになるかもしれません。
受診のために出かける必要がないという事が、移住の決め手になるかもしれません。
インターネットや物流網が発達し、都会でなくても色々な物が手に入る様になった現在、『どこに住むか』よりも『どんな場所に住むか』という面にこだわる人が増える可能性があります。
私見ばかり
今回の記事に客観的な情報はほとんどありません。
基本的に私見です。
こんなことになるのではという考えを羅列しました。
自身でも、数年後に読み返してどう思うのかわかりませんが、年をとっても生活に困らない社会があって欲しいと思っています。
